自費項目價目表
自費項目價目表
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品項名稱 |
收費明細/張 |
品項名稱 |
收費明細/張 |
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診斷證明書 |
100元 |
放射片複製（光碟） |
200元 |
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英文診斷證明書 |
200元 |
就醫證明 |
50元 |
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驗傷診斷書 |
300元 |
機車體檢 |
100元 |
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家暴驗傷診斷書 |
100元 |
汽車體檢 |
160元 |
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勞工保險傷病診斷書 |
100元 |
健保單人病房差額 |
1,500元/日 |
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勞、農保傷殘診斷書 |
300元 |
健保雙人病房差額 |
1,000元/日 |
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死亡證明書(三份內) |
0元 |
自費單人病房 |
3,500元/日 |
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死亡證明書(第四份起) |
100元 |
自費雙人病房 |
3,000元/日 |
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病歷複製基本費（10張以內） |
200元 |
照護費用 |
15,000元 |
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影印病歷（11張以後） |
5元 |
用品費用 |
10,000元 |
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中英文病歷摘要 |
500元 |
COVID-19抗原快篩 |
900元 |
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健保義肢申請書 |
100元 |
COVID-19抗體檢驗 |
1,000元 |
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製表日期： 110 年
藥品/衛材自費項目價目表
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品項名稱 |
規格/數量 |
廠牌 |
收費明細 |
備註 |
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Albumin |
25%/50cc |
百特公司 |
1920/瓶 |
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Fleet佛利特護舒達口服液 |
45ml |
天義公司 |
200/瓶 |
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Polyxal玻麗舒疤痕凝膠 |
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天義公司 |
880/條 |
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Polyxal玻麗舒疤痕凝膠 |
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天義公司 |
1890/條 |
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Flexnow 關立固軟膠囊 |
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天義公司 |
2200/瓶 |
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GI Klean 腸見淨 |
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傑崴公司 |
200/包 |
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優苪珂絲 |
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漢昇公司 |
1890/盒 |
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益而散乳酸菌 |
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富霖公司 |
650/盒 |
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Transparents |
10* |
康晉公司 |
100/片 |
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Transparents |
15* |
康晉公司 |
200/片 |
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西西美片 |
200mg/100粒 |
瑞士公司 |
120/瓶 |
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八字肩帶 |
S、M、L、XL |
昭惠公司 |
300/條 |
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三角巾 |
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昭惠公司 |
30/條 |
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手臂吊帶 |
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昭惠公司 |
150/條 |
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環式頸圈 |
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昭惠公司 |
550/條 |
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約束帶 |
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昭惠公司 |
200/條 |
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T型輸液延長管 |
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普惠公司 |
15/支 |
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小腿集尿袋 |
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50/條 |
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小兒集尿袋 |
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20/條 |
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尿袋大人 |
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60/條 |
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咬口器(胃鏡) |
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45/個 |
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痰液收集器 |
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40/個 |
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製表日期：106 年