2021-10-08

                                                          自費項目價目表

       品項名稱

收費明細/張

品項名稱

收費明細/張

診斷證明書

100

放射片複製(光碟)

200

英文診斷證明書

200

就醫證明

50

驗傷診斷書

300

機車體檢

100

家暴驗傷診斷書

100

汽車體檢

160

勞工保險傷病診斷書

100

健保單人病房差額

1,500元/

勞、農保傷殘診斷書

300

健保雙人病房差額

1,000元/

死亡證明書(三份內)

0

自費單人病房

3,500元/

死亡證明書(第四份起)

100

自費雙人病房

3,000元/

病歷複製基本費(10張以內)

200

照護費用

15,000

影印病歷(11張以後)

5

用品費用

10,000

中英文病歷摘要

500

COVID-19抗原快篩

900

健保義肢申請書

100

COVID-19抗體檢驗

1,000

 

 

 

 

製表日期: 110 11月10日    

                                              藥品/衛材自費項目價目表

品項名稱

規格/數量

廠牌

收費明細

備註

Albumin

25%/50cc

百特公司

1920/

 

Fleet佛利特護舒達口服液

45ml

天義公司

200/

 

Polyxal玻麗舒疤痕凝膠

6.5g

天義公司

880/

 

Polyxal玻麗舒疤痕凝膠

15g

天義公司

1890/

 

Flexnow 關立固軟膠囊

 

天義公司

2200/

 

GI Klean 腸見淨

60g

傑崴公司

200/

 

優苪珂絲

 

漢昇公司

1890/

 

益而散乳酸菌

 

富霖公司

650/

 

Transparents

10*10cm

康晉公司

100/

 

Transparents

15*15cm

康晉公司

200/

 

西西美片

200mg/100

瑞士公司

120/

 

八字肩帶

S、M、L、XL

昭惠公司

300/

 

三角巾

 

昭惠公司

30/

 

手臂吊帶

 

昭惠公司

150/

 

環式頸圈

 

昭惠公司

550/

 

約束帶

 

昭惠公司

200/

 

T型輸液延長管

 

普惠公司

15/

 

小腿集尿袋750ml

 

 

50/

 

小兒集尿袋

 

 

20/

 

尿袋大人2000cc

 

 

60/

 

咬口器(胃鏡)

 

 

45/

 

痰液收集器

 

 

40/

 

製表日期106 5月1日


同意